Letzte Tetanus-Impfung am ___________________

Name, Anschrift der Krankenkasse:
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Mitgliedsnr.:________________________________

Name, Anschrift der Haftpflichtversicherung:
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Mitgliedsnr.:________________________________

Bei Veranstaltungen des FBF Rheinland e.V. sind die Teilnehmer-innen bei der Volksfürsorgeversicherung  unfallversichert. Mir ist bekannt, daß das FBF nur im Rahmen dieser abgeschlossenen Versicherung in Anspruch genommen werden können. Eine Haftung darüber hinaus ist ausgeschlossen. Die Teilnehmer müssen über eine gültige Haftpflichtversicherung verfügen. Wir empfehlen dringend eine Reisekrankenversicherung abzuschließen, da die Kosten im Krankheitsfall nicht mehr in vollem Umfang von den Krankenkassen
übernommen werden.

Hiermit melde ich mein Kind zur o.g. Freizeit an:


Name: ___________________________________


Vorname: ________________________________


Straße:_____________________________


PLZ/Ort: _________________________________


Geb.:___________Telefon:________________


Ich bin einverstanden, dass mein Kind an einer Freizeit des Falken- Bildungs- & Freizeitwerk Rheinland e.V. (FBF), teilnimmt. Während dieser Zeit geht die Erziehungsberechtigung auf die durch das FBF eingesetzten LeiterInnen über. Wenn ich nicht zu erreichen sein sollte, sind der/die LeiterInnen berechtigt, wichtige Entscheidungen, z.B. bei Notbehandlung im Krankenhaus, zu treffen.

Ich werde mein Kind am Bus bei der Busbetreuung anmelden und bei der Rückfahrt auch wieder ordentlich abmelden, oder mich/uns durch eine autorisierte Person vertreten lassen.

Mein Kind braucht Medikamente:  ja / nein,
die ich den Betreuern bei der Abfahrt aushändige

Mein Kind leidet unter Allergie  ja / nein
Wenn ja, welche

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Mein Kind ist frei von ansteckenden Krankheiten!