Hiermit melde ich mein Kind an zum Freizeit-Nachtreffen im Brohltal vom 4.11. - 6 .11.2005:

Name:___________________________________ Vorname: ________________________________ Strasse:__________________________________ PLZ/Ort:_________________________________ Geb.datum:_______________________________ Telefon:__________________________________

 

Mein Kind braucht Medikamente: ja / nein, die ich den Betreuern aushändige.

Mein Kind ist versichert bei der Krankenkasse: ________________________________________ Mitgl.Nr:._________________________________

Den Teilnehmerbeitrag in Höhe von 35 € werden wir auf das Konto Nr:3603222, BLZ 312 512 20, KSK Heinsberg. Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Teilnahmebedingungen an und bewillige die Teilnahme meine/r/s Kindes/er:

_______________________________________ Datum _______________________________________ Unterschrift d. Erziehungsberechtigten