Textfeld: Wichtig: Bitte für alle Kinder ausfüllen und zurückschicken an uns Textfeld: Hiermit melde ich mein Kind zur o.g. Freizeit an: Name: ________________________________ Vorname: _____________________________ Straße:__________________________ PLZ/Ort: ______________________________ Geb.:___________Telefon:_____________ E-Mail:_____________________________ Ich bin einverstanden, dass mein Kind an einer Freizeit des Falken- Bildungs- & Freizeitwerk Rheinland e.V. (FBF), teilnimmt. Während dieser Zeit geht die Erziehungsberechtigung auf die durch das FBF eingesetzten LeiterInnen über. Wenn ich nicht zu erreichen sein sollte, sind der/die LeiterInnen berechtigt, wichtige Entscheidungen, z.B. bei Notbehandlung im Krankenhaus, zu treffen. Ich werde mein Kind am Bus bei der Busbetreuung anmelden und bei der Rückfahrt auch wieder ordentlich abmelden, oder mich/uns durch eine autorisierte Person vertreten lassen. Mein Kind braucht Medikamente: ja / nein, die ich den Betreuern bei der Abfahrt aushändige Mein Kind leidet unter Allergie ja / nein Wenn ja, welche ________________________________ Mein Kind ist frei von ansteckenden Krankheiten! Textfeld: Anmeldebogen für die Osterfreizeit in Steinberg vom 19.-24.3.2005 Textfeld: Letzte Tetanus-Impfung am ___________________ Name, Anschrift der Krankenkasse: __________________________________ Mitgliedsnr.:________________________________ Name, Anschrift der Haftpflichtversicherung: __________________________________ __________________________________ Mitgliedsnr.:________________________________ Bei Veranstaltungen des Falken- Bildungs- & Freizeitwerk Rheinland e.V. sind die TeilnehmerInnen bei der Volksfürsorgeversicherung unfallversichert. Mir ist bekannt, daß das FBF nur im Rahmen dieser abgeschlossenen Versicherung in Anspruch genommen werden kann. Eine Haftung darüber hinaus ist ausgeschlossen. Die Teilnehmer müssen über eine gültige Hafpflichtversicherung verfügen. Den Teilnehmerbeitrag in Höhe von 110 € werde ich vor Abfahrt auf das Sparkasse Bonn BLZ 380 500 00 Konto 21055 Kreissparkasse Heinsberg BLZ 312 512 20 Konto 360 3222 überweisen. Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Teil-nahmebedingungen an und bewillige die Teilnahme meines Kindes: __________________________________________ Datum Unterschrift
Programm
zur Abfahrt